Kadry i Płace w Administracji

Strona główna » Lipiec - Sierpień 2019 » Ubezpieczenia społeczne i podatki » Kontrola zwolnień lekarskich
 
Krzysztof Sprutta

Kontrola zwolnień lekarskich

Podczas korzystania ze zwolnienia lekarskiego warto pamiętać, że zarówno Zakład Ubezpieczeń Społecznych, jak i pracodawca (płatnik składek) mają prawo do ich weryfikacji, nawet w domu chorego.

Rys. B. Brosz

Kontrola zwolnień lekarskich, w obecnie istniejącym kształcie, została wprowadzona ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2019 r., poz. 645 ze zm.; dalej: uśpus). W art. 59 i 68 uśpus zawarto uprawnienia kontrol­ne przysługujące zarówno Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych, jak i płatnikowi składek, czyli pracodawcy, jednak w zdecydowanie mniejszym zakresie. W zależności od rodzaju kontroli inny jest podmiot uprawniony do jej przeprowadzenia, a ustawodawca rozróżnia dwa rodzaje kontroli:

  • prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy;
  • prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, w tym także kontroli formalnej zwolnienia lekarskiego; aczkolwiek kontrola formalna z uwagi na wystawianie orzeczeń przy pomocy narzędzi informatycznych (e-ZLA) została ograniczona do nadzwyczajnych okoliczności.

Kontrola czasowej niezdolności do pracy

Uprawnienia do kontroli w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, a także wystawiania zaświadczeń lekarskich posiadają lekarze orzecznicy ZUS (art. 59 ust. 2 uśpus). Podczas ustalania stanu faktycznego lekarz orzecznik ZUS ma prawo do:

  • możliwości ponownego przeprowadzenia badania lekarskiego ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub miejscu jego pobytu;
  • możliwości skierowania ubezpieczonego na dodatkowe badania specjalistyczne, przeprowadzane przez lekarza konsultanta ZUS;
  • żądania od lekarza, który wystawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego, lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
  • zlecenia wykonania badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Wszczęcie postępowania kontrolnego następuje poprzez wysłanie do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwania, w którym ZUS określa termin badania lekarskiego.

Takie badanie może wykonać albo lekarz orzecznik, albo lekarz konsultant. ZUS może również zażądać dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych lub zlecić ich wykonanie w wyznaczonym terminie.

Brak reakcji na wezwanie poprzez niestawienie się ubezpieczonego we wskazanym terminie na badanie lekarskie, a co za tym idzie, uniemożliwienie jego przeprowadzenia, lub niedostarczenie posiadanych wyników badań powoduje, że zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po wyznaczonym terminie (art. 58 ust. 6 uśpus). Konsekwencją jest także utrata prawa do zasiłku chorobowego za dalszy okres ustalonej wcześniej niezdolności do pracy.

Zastosowanie się ubezpieczonego do wezwania ZUS-u pozwala lekarzowi orzecznikowi na dokonanie merytorycznej oceny zasadności wystawionego orzeczenia o niezdolności do pracy. Lekarz orzecznik, po analizie dokumentacji medycznej oraz po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego, może – o ile uzna to za stosowne – określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż ta ustalona w zaświadczeniu lekarskim. Wraz z nowo ustaloną datą zaświadczenie lekarskie traci ważność.

Lekarz orzecznik jest zobowiązany także do wystawienia zaświadczenia, które traktuje się na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 kp.

Lekarz orzecznik wystawia zaświadczenie w formie dokumentu elektronicznego podpisanego kwalifikowanym podpisem elektronicznym czy też podpisem zaufanym. W dniu badania ubezpieczonemu przekazuje:

  • wydruk zaświadczenia z systemu teleinformatycznego;
  • zaświadczenie wystawione na formularzu zaświadczenia wydrukowanym z systemu teleinformatycznego.

Ponadto zaświadczenie wystawiane przez lekarza orzecznika jest udostępniane pracodawcy (płatnikowi składek) na zasadach określonych dla zaświadczenia lekarskiego. Utrata prawa do zasiłku chorobowego w wymienionych przypadkach nie następuje z mocy prawa, zatem na ZUS-ie ciąży jeszcze obowiązek wydania w tym przedmiocie odpowiedniej decyzji (o braku prawa do zasiłku) i przesłanie jej kopii pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy (art. 59 ust. 10 i 11 uśpus). Od decyzji zarówno ubezpieczonemu, jak i pracodawcy przysługuje odwołanie do właściwego sądu w trybie i na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. z 2019 r., poz. 300 ze zm.). Pouczenie w tej sprawie powinno znajdować się w decyzji.

W przypadku skrócenia przez lekarza orzecznika okresu niezdolności do pracy pracownika pracodawca jest zobowiązany dokonać korekty raportu ZUS RCA.

Taka konieczność pojawia się, kiedy płatnik składek jest uprawniony do wypłaty zasiłków chorobowych, a w dokumentach rozliczeniowych uwzględnił okres niezdolności do pracy pracownika na podstawie już nieważnego zaświadczenia lekarskiego.

Uprawnienia pracodawcy

Z uprawnień, które przysługują ZUS-owi w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich może skorzystać także pracodawca. Płatnik składek ma prawo wystąpić do ZUS-u o przeprowadzenie stosownej kontroli dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 kp. Podstawą prawną takiego wniosku jest art. 59 ust. 12 uśpus.

[...]

Krzysztof Sprutta
radca prawny w Dolnośląskim Oddziale Wojewódzkim NFZ we Wrocławiu, prowadzi Kancelarię Radcy Prawnego

Pełna treść artykułu jest dostępna w papierowym wydaniu pisma.
Zapraszamy do składania zamówień na prenumeratę i numery archiwalne.